摘要：患者女，24歲，1天前進食後開始出現右上腹持續性疼痛，伴陣發加重，噁心和嘔吐，嘔吐物爲胃內容物，伴腹脹、食慾不振，無腹瀉症狀，曾就診於我院急診科，給予“靜注奧美拉唑、抗炎藥”等藥物後腹痛症狀減輕，但仍有腹痛，爲進一步診治遂就診於我院門診。
【基本信息】女，24歲
【疾病類型】膽道疾病（膽囊結石並急性膽囊炎）
【就診醫院】銅陵市人民醫院
【就診時間】2021年8月
【治療方案】腹腔鏡下膽囊切除術+頭孢西丁、谷胱甘肽、生理食鹽水、5%葡萄糖等藥物聯合會治療
【治療週期】住院治療10天
【治療效果】患者症狀基本得到緩解，無明顯後遺症，恢復情況良好
一、初次面診
患者來門診後我們馬上對其進行了問診瞭解病情，情況大概是這樣的，1天前於進食食物後患者開按時出現腹痛症狀，腹痛部位侷限在右上腹，疼痛呈持續性，時不時還會有加重感，伴噁心及嘔吐，嘔吐物爲胃內容物，伴腹脹及食慾不振，沒有腹瀉症狀，不向後背部放射，沒有發熱，無胸痛、胸悶、心悸的症狀，發病來精神較差，飲食睡眠也不太好，大便色黃，小便無明顯異常，體重無明顯變化，發病當天曾來我院急診科就診，患者給予靜脈滴注奧美拉唑等藥物後腹痛症狀減輕，但腹痛依然存在，所以爲了進一步診治遂就診於我院門診，門診查體患者發育正常，表情痛苦，意識清醒，不能自己行走，由家人扶行來的門診，全身皮膚粘膜稍蒼白，無黃染、皮疹、出血點、肝臟、蜘蛛痣，淺表淋巴結未觸及腫大。頭部外形無畸形，面色稍蒼白，眼瞼無水腫，雙側結膜無充血，球結膜無水腫，鞏膜無黃染，雙側瞳孔等大等圓，直徑約3.0mm,對光反應靈敏，雙耳無畸形，無分泌物。鼻外形正常，鼻腔通暢無分泌物，鼻脣溝對稱，口角無歪斜，口脣無紫紺，伸舌居中，咽腔無充血，扁桃體無腫大。頸軟，氣管居中，甲狀腺無腫大，雙側頸靜脈無怒張，肝頸靜脈迴流徵陰性。胸廓對稱，呼吸平穩，無肋緣外翻，胸骨無壓痛， 雙側呼吸動度相等 ，雙側語 顫對稱，雙肺叩診清音 ，聽診雙肺呼吸音粗，未聞及乾溼性囉音。心前區無隆起，心尖搏動無彌散，無震顫，叩診心界無擴大，心律73次/分，心律整齊，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音。專科檢查：患者腹部平坦，無腸型、蠕動波及腹壁靜脈怒張，腹肌無緊張，無包塊，右上腹及劍突下壓痛伴輕度反跳痛，肝脾肋緣下未觸及，麥氏點無壓痛，叩鼓音，移動性濁音陰性，腸鳴音較弱，雙腎區無叩痛，四肢肌力均5級，雙下肢無水腫。生理反射存在，巴氏徵陰性。查肝膽脾胰腎彩超提示患者膽囊內有泥沙樣結石、膽囊增大、膽囊炎，門診初步以膽囊結石並急性膽囊炎收住我科。
二、治療經過
患者入院後，爲了排除消化道穿孔、膽管癌等疾病風險，我們又爲其完善了血尿常規、腹部CT、磁共振胰膽管造影MRCP，結果提示患者存在炎症反應，膽囊密度欠均，膽囊內有高密度影，最終確診就是膽囊結石並急性膽囊炎。患者病因明確後，考慮患者膽囊是多髮結石症狀較重，爲了避免產生併發症，需要馬上摘除，經與家屬及本人協商後，他們也都同意了手術摘除，所以排除術前禁忌症後，於入院第二天，在全麻下爲其進行了腹腔鏡下膽囊切除術，術後給予頭孢西丁、谷胱甘肽、生理食鹽水、5%葡萄糖抗感染補液支持治療。
三、治療效果
患者手術很順利，術後傷口恢復良好，術後噁心、嘔吐症狀就已經沒有了，也想吃東西了，但是腹部還是存在疼痛，但是不是入院前那種時輕時重的疼痛，自覺可能就是手術口的疼痛，囑其繼續用藥治療觀察幾天後，患者自覺腹痛已經消失，複查血常規、腹部彩超，患者炎症表現已消失，無明顯殘留結石，人也有精神了，入院前症狀都消失了，傷口癒合良好拆線後予出院。
四、注意事項
雖然該患者是做的膽囊微創手術，但是爲了取得良好的愈後效果，切除膽囊手術以後還是要注意以下幾點：首先，術後要加強活動，但不宜過量，多下地活動可以促進機體腸道蠕動恢復，進而可以促進排氣，進而可以減輕腹脹等症狀，有利於術後恢復；其次，膽囊炎切除手術以後，要注意飲食要清淡，不能進食辛辣，刺激食物，在恢復進食以後可以先吃一些流質食物，包括小米粥以及雞蛋湯等，不能吃辛辣刺激食物，刺激胃腸道影響恢復；最後，一定要定期換藥，觀察傷口變化情況，以免出現傷口感染。
五、個人感悟
通過對該患者的治療，我們可以瞭解到該患者膽囊結石及炎症存在長期侵害膽囊的情況，很有可能誘發膽囊癌變，膽囊內細小結石也可能在排出膽囊時堵塞到膽總管內誘發膽總管梗阻而造成急性化膿性膽管炎或者阻塞膽囊管而造成慢性膽囊炎急性發作甚至膽囊壞疽、穿孔而造成腹腔感染危及生命等，因此，爲了排除這些併發症，只能爲其手術治療，術前和患者溝通了是微創，創口小，恢復起來也快，患者也很快就同意手術了，因爲治療及時患者愈後效果非常好。
