和您聊聊兒童慢性咳嗽
在門診，我經常見到一些因爲長期咳嗽前來就診的患兒。這些孩子有個共性，反覆咳嗽，吃藥好轉，停藥再發，家長總感覺去不了“根”，去了醫院，也做了不少檢查，甚至不停的輸液，可是孩子仍然咳嗽，這到底是怎麼回事呢?
什麼叫慢性咳嗽呢?
對於兒童來說，咳嗽症狀持續超過一個月才能叫慢性咳嗽。慢性咳嗽分兩種，一是特異性咳嗽，就是說疾病診斷已經很明確，比如孩子得了支氣管肺炎，胸片上有問題，咳嗽是這個疾病的症狀之一，這個咳嗽就叫特異性咳嗽。還有一種叫非特異性咳嗽，指咳嗽原因暫時不明確，咳嗽爲主要或唯一表現，胸X線片未見異常，咳嗽超過一個月的咳嗽。目前臨牀上的慢性咳嗽主要就是指這一類咳嗽，又稱
“狹義的慢性咳嗽”。我今天向大家介紹的就是這種“慢性咳嗽”。
兒童慢性咳嗽的病因有很多。2010年，我有幸參與了上海交通大學附屬兒童醫院陸權教授的一項中華醫學會臨牀醫學慢性呼吸道疾病科研專項資金課題：《中國兒童慢性咳嗽病因構成比調查》。經過一年多的觀察，我對我院100多名慢性咳嗽的兒童進行了爲期三個月的隨訪和指導用藥，對兒童慢性咳嗽有了更深刻的瞭解。
調查讓我瞭解到：兒童慢性咳嗽的病因與成人不盡相同，而不同年齡兒童慢性咳嗽的原因也有差別。
小於1歲的嬰兒，慢性咳嗽常見的病因有：呼吸 道 感 染 和 感染 後 咳 嗽 ，先 天 性 氣 管、肺發育異常、胃食管反流、肺結核等;1到3歲的幼兒，常見的病因有：呼吸道感染和感染後咳嗽，上氣道咳嗽綜合徵，咳嗽變異性哮喘，氣道異物，胃食管反流，肺結核等比較常見;3到6歲的學齡前孩子，同幼兒期病因，此外尚有支氣管擴張等疾病;而6歲以後的學齡兒除了上述的疾病以外，還有心因性咳嗽。
下面對上面介紹的常見病因做一些簡單的介紹：
1. 呼吸道感染與感染後咳嗽:
許多病原微生物如百日咳桿菌、結核桿菌、病毒(特別是呼吸道合胞病毒、副流感病毒、鉅細胞包涵體病毒)、肺炎支原體、衣原體等引起的呼吸道感染是兒童慢性咳嗽常見的原因，多見於4周，常在夜間和(或)清晨發作，運動、遇冷空氣後咳嗽加重，臨牀上無感染徵象或經過較長時間抗生素治療無效;
(2)支氣管擴張劑診斷性治療可使咳嗽症狀明顯緩解;
(3)肺通氣功能正常，支氣管激發試驗提示氣道高反應性;
(4)有過敏性疾病史包括藥物過敏史，以及過敏性疾病陽性家族史。過敏原檢測陽性可輔助診斷;
(5)除外其他疾病引起的慢性咳嗽。
3，上 氣 道 咳嗽綜合徵(UACS):
各種鼻炎(過敏性及非過敏性)、鼻竇炎、慢性咽炎、慢性扁桃體炎、鼻息肉、腺樣體肥大等上氣道疾病可引起慢性咳嗽，既往診斷爲鼻後滴漏(流)綜合徵(PNDs)，意即鼻腔分泌物通過鼻後孔向咽部倒流引起的咳嗽。
UACS的臨牀特點和診斷線索:
(1)慢性咳嗽伴或不伴咳痰，咳嗽以清晨或體位改變時爲甚，常伴有鼻塞、流涕、咽乾並有異物感、反覆清咽、有咽後壁粘液附着感，少數患兒訴有頭痛，頭暈、低熱等;
(2)檢查鼻竇區可有壓痛，鼻竇開日處可有黃白色分泌物流出，咽後壁濾泡明顯增生，呈鵝卵石樣，有時可見咽後壁勃液樣物附着;
(3)針對性治療如抗組胺藥和白三烯受體拮抗劑，鼻用糖皮質激素等有效;
(4)鼻竇炎所致者，鼻竇X線平片或CT片可見相應改變。
4，胃食管反流性咳嗽(GERC):
胃食管反流(GER)在嬰幼兒期是一種生理現象。健康嬰兒GER發生率爲40％一65％，1一4個月達高峯，1歲時多自然緩解。當引起症狀和(或)伴有胃食管功能紊亂時就成爲疾病即胃食管反流病(GERD)。GER在兒童患病率約15％。
GERC 的 臨牀特徵和診斷線索:
(1)陣發性咳嗽，有時劇咳，多發生於夜間;
(2)症狀大多出現在飲食後，餵養困難。部分患兒伴有上腹部或劍突下不適、胸骨後燒灼感、胸痛、咽痛等;
(3)嬰兒除引起咳嗽外，還可致窒息、心動過緩和背部呈弓形;
(4)可導致患兒生長髮育停滯或延遲。
5 嗜酸粒細胞性支氣管炎(EB):
該病是由Gibson等在1989年首先報導的，臨牀特點爲慢性咳嗽，不伴有喘息，兩肺無哮鳴音，肺功能、峯流速變異率和氣道反應性都正常，但誘導痰中嗜酸細胞比例>3％，通常在10％～15％之間，抗菌藥物和支氣管擴張藥物不能緩解咳嗽，僅對糖皮質激素起反應，在咳嗽症狀得到控制的同時，誘導痰中嗜酸細胞也減少。目前，我國尚未見大樣本的研究調查。
EB的臨牀特徵和診斷線索:
(1)慢性刺激性咳嗽;
(2)胸X線片正常;
(3)肺通氣功能正常，無氣道高反應性;
(4)痰液中嗜酸粒細胞相對百分數>3％;
(5)口服或吸人糖皮質激素治療有效。
6. 先天性呼吸道疾病:
主要見於嬰幼兒，尤其是1歲以內。包括有先天性氣管食管瘻、先天性血管畸形壓迫氣道、喉氣管支氣管軟化和(或)狹窄、支氣管肺囊腫、纖毛運動障礙、縱隔腫瘤等。
7. 心因性咳嗽:
兒童心因性咳嗽只能在除外抽動性疾病，並且經過行爲干預或心理治療後咳嗽得到改善才能診斷;咳嗽特徵對心因性咳嗽只有提示作用，不具有診斷作用。
心因性咳嗽的臨牀特徵和診斷線索:
(1)年長兒多見;
(2)日間咳嗽爲主，專注於某件事情或夜間休息時咳嗽消失;
(3)常伴有焦慮症狀;
(4)不伴有器質性疾病，併除外引起慢性咳嗽的其他原因。
8.其他病因:
(1)異物吸人:咳嗽是氣道異物吸人後最常見的症狀，異物吸入是兒童尤其是1~3歲兒童慢性咳嗽的重要原因。研究發現有70％的氣道異物吸人患者表現爲咳嗽，其他症狀尚有呼吸音降低、喘息、窒息史等。咳嗽通常表現爲陣發性劇烈嗆咳，也可僅表現爲慢性咳嗽伴阻塞性肺氣腫或肺不張，異物一旦進人小支氣管以下部位，可以無咳嗽，即所謂進人“沉默區”。
(2) 藥物誘發性咳嗽:
兒童較少使用血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)，有些腎性高血壓的兒童在使用ACEI如卡託普利後會誘發咳嗽。其機制可能與緩激肽、前列腺素、P物質分泌等有關。ACEI引起咳嗽通常表現爲慢性持續性乾咳，夜間或臥位時加重，停藥3~7天可使咳嗽明顯減輕乃至消失。
(3 )耳源性咳嗽:2％一4％的人羣具有迷走神經耳支。這部分人羣，當中耳發生病變時，迷走神經受到刺激就會引起慢性咳嗽。耳源性咳嗽是兒童慢性咳嗽的一個少見原因.
兒童慢性咳嗽該怎樣診斷和治療?
孩子慢性咳嗽，家長非常焦急。不少孩子輾轉了許多家醫院，甚至找了不少教授，可是仍然看不好，這是爲什麼?這其中原因很多，但我想，最關鍵的是對於慢性咳嗽，我們醫生沒有給患兒家長詳細的解釋和長期的隨訪。大多慢性咳嗽的孩子在門診就像一個匆匆過客，在門診和醫生就交流那麼幾分鐘，然後就被“打發”了，這樣醫生怎麼可能把孩子的病了解的很透徹呢?
對於慢性咳嗽的孩子，我是怎樣做的呢?在家長願意的情況下，首先給孩子建立檔案，然後給家長解釋，應該做哪些檢查。然後結合檢查結果，給孩子用藥，然後定期隨訪。我還會給這些孩子的家長留下我的QQ號和手機號，還有我的博客地址。便於我們及時的溝通和交流。正因爲我的用心，很多家長依從性非常好，他們願意沉下心來慢慢的檢查，他們願意心平氣和的聽醫生的解釋，他們願意讓我這個非教授的醫生長期指導用藥和隨訪。於是孩子疾病看好了，醫患關係也處好了，皆大歡喜。所以，當醫生不難，當一個讓患者家屬信任的醫生難。
孩子如果一旦懷疑慢性咳嗽，作爲孩子家長，我的建議是有病不要亂投醫，儘量找同一個醫生看，最好找呼吸專業的醫生看，這樣便於隨訪。
孩子一旦被懷疑爲慢性咳嗽，家長們應該配合醫生給孩子做哪些檢查呢?
1.放射學檢查:兒童慢性咳嗽應常規胸X線片檢查，依據胸X線片正常與否，決定下一步的診斷性治療或檢查。
2.懷疑鼻竇炎時應該拍鼻竇瓦氏位片或者建議到耳鼻咽喉科進一步診治。
3.胸部CT有助於發現縱隔、肺門淋巴結及肺野內的中小病變，高分辨CT則有助於非典型支氣管擴張、肺間質性疾病等診斷。
鼻竇片顯示鼻粘膜增厚>4mm或竇腔內有氣液平或模糊不透明是鼻竇炎的特徵性改變。但注意鼻竇部CT、MRI檢查是不可或缺的診斷手段之一，但不宜列爲兒童常規檢查，可視病情由醫生決定實施。結果的解釋在兒童尤其1歲以下小兒亦需慎重，因爲小兒鼻竇發育不完善(上頜竇竇、篩竇出生時已存在但很小，額竇、蝶竇5一6歲纔出現)、結構不清楚，單憑影像學容易造成“鼻竇炎”過多診斷。
5.肺 功能:5歲以上兒童應常規行肺通氣功能檢查，必要時可根據一秒用力呼氣容積(FEV1)，進一步行支氣管舒張試驗或支氣管激發試驗，以輔助哮喘(包括CVA)的診斷以及與EB的鑑別。
6. 支 氣管鏡(纖維支氣管鏡、硬質氣管鏡等):對於懷疑氣道發育畸形、異物(包括氣道內生異物、痰栓)等引起的慢性咳嗽以及需要進行防污染的病原微生物檢查時可行支氣管鏡檢查。
7. 誘 導痰或支氣管肺泡灌洗液細胞學檢查和病原微生物分離培養:可以明確或提示呼吸道感染病原，若嗜酸性粒細胞增高則是診斷EB等過敏性炎症的主要指標。
8其 他 :PPD皮試、血清總IgE和特異性IgE測定，皮膚點刺試驗，24小時食道pH值監測、食道腔內阻抗檢測等。
總之，兒童慢性咳嗽的診斷是需要一定時間的。處理原則是明確病因，針對病因進行治療。如病因不明，在醫生的指導下，可進行經驗性對症治療以期達到有效控制;如果治療後咳嗽症狀沒有緩解，應讓醫生重新評估。治療慢性咳嗽，最重要的是患兒父母的配合，價值如果家長急於求成，期望值過高，不理解醫學的能與不能，孩子的慢性咳嗽就得不到很好的治療。
兒童慢性咳嗽，該怎樣用藥呢?
下面我做一些簡單的介紹，家長們一定要在醫生的指導下用藥，切勿亂用藥，尤其不能亂用抗生素。
(一)藥物治療
1. 祛 痰藥物:慢性咳嗽如伴有痰，應以祛痰爲原則，不能單純止咳，以免加重或導致氣道阻塞，可以選用N一乙酰半胱氨酸、鹽酸氨澳索、愈創木酚甘油醚、桃金娘油和中藥祛痰劑等。
2. 抗組胺藥物:H1受體拮抗劑如氯苯那敏、氯雷他定、西替利嗦等可用於治療UACS。
3. 抗 菌藥物:明確爲細菌或肺炎支原體、衣原體病原感染的慢性咳嗽者可考慮使用抗菌藥物。肺炎支原體或衣原體感染者可選擇大環內醋類抗生素，包括紅黴素、阿奇黴素、克拉黴素等。其他病原菌感染在初始經驗治療後，如需調整抗生素，應按藥敏試驗結果選用。
4. 平喘抗炎藥物:包括糖皮質激素、β2受體激動劑、M受體阻斷劑、白三烯受體拮抗劑、茶鹼等藥物。
5. 消化系統藥物:主張使用H2受體拮抗劑如西咪替丁和促胃動力藥如多潘立酮等。兒童缺乏質子泵抑制劑的使用經驗。
6. 鎮咳藥物:慢性咳嗽尤其在未明確病因前不主張使用鎮咳藥，且該類藥物的使用與一些疾病的發病率和死亡率有關，美國兒科學會警示，可待因禁用於治療各種類型的咳嗽。異丙嗓(非那根)的鎮靜作用有可能誤導家長，應用該藥減少孩子的吵鬧而忽視了該藥的不良反應，包括煩躁、幻覺、肌張力異常，甚至呼吸暫停、嬰兒碎死。不良反應在嬰兒中表現明顯，致WHO提出警告:異丙嗪禁用於2歲以下兒童，禁止作爲鎮咳藥物。
( 二)非藥物治療
1. 避免接觸過敏原、受涼、煙霧的環境;
2. 對鼻竇炎可進行鼻腔灌洗、選用減充血藥;
3. 體位變化，改變食物性狀，少量多餐等對GERC有效;
4. 對氣道異物者則應及時取出異物;
5. 藥物誘發性咳嗽最好的治療方法是停藥;
6. 對心因性咳嗽則可給予心理療法;
7. 及時接種疫苗，預防呼吸道傳染病和呼吸道感染。
