癲癇是一種嚴重威脅人們正常生活的重要疾病，藥物治療是癲癇患者的主要治療方法。及時服藥是治療癲癇的關鍵。患者及其家屬非常關心的另一個問題是患者的藥物撤回。我們應諮詢相關醫生進行藥物撤回，不得擅自主張，以避免嚴重後果。
1.撤藥後復發風險
一些患者長期服藥，因爲他們害怕致復發。撤藥後複發率是多少？meta分析結果顯示，達≥2年緩解期癲癇患者撤藥後複發率爲12%~66%，平均34%(95%)CI27%~43%)[2]；而且退藥後一年內特別是6月內複發率最高，然後逐漸下降。
2.撤藥還是繼續服藥
撤藥有復發風險，但複發率肯定比繼續服藥高嗎？大多數研究支持撤藥後短期內複發率高於繼續服藥，但長期隨訪後的差異沒有統計意義[3、4、5]。同時，考慮到長期用藥帶來的不良反應和生活負擔，且退藥後復發患者重建藥物的治療效果不一定差[6、7]，一些研究發現，退藥可以顯著提高癲癇患者的認知功能和行爲能力[5、8]，因此傾向於對達到一定緩解期的癲癇患者進行退藥，一旦決定減藥，應逐步完全停藥[9]。癲癇治療的最終目標不依賴於AEDs治療無發作，但癲癇患者無發作可撤藥多久？
3.撤藥時機
3.1.不同時機撤藥後癲癇復發的風險
表1列出了2000年至2011年癲癇患者撤藥復發風險的相關研究結果。由於觀察對象、隨訪時間和研究方法不同，癲癇患者撤藥後的復發風險也不同。
表1癲癇患者復發風險不同時間(緩解期)
隨訪時間複發率a
Sillanpää等等[10]902~3年前瞻性兒童平均32年37%
Hindley回顧性兒童1051≥平均69月32.4%
Lamdhade回顧性成人和兒童531≥2年平均5年19%
Olmez等[13]b前瞻性兒童200≥2年平均39.9月27%
Ohta等[14]b,c前瞻性兒童82≥3年>5年9.8%
Aktekin等前瞻性成人49≥平均37.2月57日
注:a"複發率":隨訪終點癲癇複發率；b:達到撤藥條件≥2年緩解期且EEG正常;c:研究對象爲部分性發作的兒童癲癇患者。
3.2不同的撤藥時間對癲癇患者復發的影響
表1所列爲觀察性研究，不能提示撤藥時間。爲了研究癲癇患者的最佳撤藥時機，Sirven等[16]meta對5項臨牀隨機對照研究進行了比較(&2>2年無癲癇發作)對復發的影響，早撤藥患者的復發風險是晚撤藥患者的1.32倍(95%)CI1.02~1.70)提示兒童癲癇患者達到≥兩年無發作後才考慮撤藥，不合格的成人癲癇患者入選本研究。Cardos等[9]前瞻性比較2~3年和>3年緩解期的兒童和成人癲癇患者，發現兩者之間的復發風險差異沒有統計意義(HR=1.00，95%CI0.45~2.22)，支持達≥2年無發作後可撤藥。而英國AEDs通過前瞻性、多中心、大樣本的隨機對比研究，發現了緩解期≥復發風險明顯低於3年&25=""specchio=""4=""2="">緩解期5年的2.6倍(95%)CI1.5~4.8)3~5年緩解期爲1.6倍(95%)CI1.0~2.6)成人患者緩解期越長，撤藥後復發風險越低。
雖然不同國家的學者有不同的觀點，但沒有研究支持成年患者&2年無發作可撤藥，一般認爲癲癇患者在考慮撤藥前應至少2年無發作。但研究發現，隱源性部分性癲癇患兒可在1年緩解期後撤藥，因此最佳撤藥時間應根據患者的臨牀特點確定，如以下復發危險因素。
4.影響癲癇患者撤藥後復發的因素
4.1起病年齡
較明確是青少年期以後(≥16歲)起病是撤藥後復發的危險因素[18、19]，但兒童起病年齡的研究結果仍存在矛盾。Greenwood等[18]匯聚分析12項研究，認爲起病年齡&2hr="1.8，95%CI"1=""7=""1=""9=""altunbasak=""20="">2歲兒童復發的風險是&6.82倍的2歲兒童(95%)CI1.41~33)。
4.2癲癇發作類型
不同癲癇類型對復發影響的研究結果不一致。MRC研究[3]發現部分發作(HR=2.51，95%CI1.00~6.30)是癲癇患者撤藥後易復發的預測因素，Schmidt等[2]對14項相關研究(包括兒童和/或成人癲癇患者)的匯聚分析支持上述結論，Sirven等[17]meta對項兒童患者撤藥研究分析，部分發作對撤藥後復發沒有統計意義(HR=1.52，95%CI0.95~2.40)。Ramos-Lizana等[21]認爲癲癇發作類型不是影響撤藥後復發的因素(HR=1.1，95%CI0.5~2.1)，而發作類型的數量則與撤藥後復發有關，有多種發作類型的患者復發風險較高(HR=2.0，95%CI1.0~3.8)。
4.3癲癇病因
Bouma發現神經功能缺損患者撤藥後容易復發(p=0.010)。Cardoso等[22]發現腦影像學異常也是復發的危險因素，其他研究也有類似的觀點[4]。Berg等[19]meta對25項相關研究(包括兒童和/或成人癲癇患者)的分析也發現，症狀性癲癇復發風險高於特發性癲癇(RR=1.55，95%CI1.21~1.98)提示癲癇患者有明確的病因(包括影像學檢查異常、神經功能缺損等。)，撤藥後復發風險較高。
4.4癲癇綜合徵
難治性癲癇綜合徵如Lennox-Gastaut綜合徵、West綜合徵和青少年肌陣攣性癲癇複發率高，被廣泛接受[1、23]。上述癲癇綜合徵患者在考慮撤藥前應至少5年緩解期。一些學者甚至認爲，這些癲癇綜合徵患者應該長期服藥，而兒童良性癲癇撤藥後有良好的預後≥一年無可撤藥[24]。
4.5.癲癇發作的嚴重程度
前述Cardoso[9]發現癲癇控制前發作次數>10次≤復發風險更高(42.2%)vs18.4%，HR=2.73，95%CI1.22~6.07)，Lamdhade等[12]支持上述結論。Caviedes等[25]以局竈性癲癇兒童爲觀察對象的複習研究發現，起病時間隔小於一個月是撤藥後復發的危險因素(RR=3.33，95%CI1.25~8.82)。Ohta等[14]前瞻性收集82例≥三年緩解期，和EEG癲癇患者正常後撤藥的臨牀資料，隨訪5年以上，多因素分析顯示控制發作所需時間≥五年復發風險較高(HR=9.85，95%CI1.33~73.其他研究也有類似的結論[4，15]。可以看出，癲癇藥物治療反應不良，發作前發作次數多，頻率高，發作需要控制的老年人，撤藥後復發風險高。這些患者提倡繼續用藥，以延長緩解時間。
4.6EEG
4.6.1治療前後EEG
關於EEG國內外學者研究了撤藥時機的指導意義。回顧性分析249例癲癇患兒治療前後的許羲萍等[26]EEG與停藥後復發的可能性有關，所有病例在治療後至少控制3年，腦電圖正常後開始停藥。結果AEDs治療前EEG與正常人相比，臨牀複發率高(23.7%)vs7.8%,χ2=4.52,p&0.治療後EEG恢復正常需要時間短的兒童複發率低，EEG恢復正常時間分別爲1、2、3及≥複發率爲0.2%、22.2%、25.0%和41.6%。Lamdhade等[12]回顧性分析531例≥1.癲癇患者（包括成人和兒童）5年緩解期的臨牀資料，發現治療前EEG退藥後複發率較高(隨訪期複發率分別爲46.15%，表明發作性廣泛性棘波及廣泛性多棘波者，p&0.002;34%，p&0.01)。
4.6.2撤藥前EEG
楊玉先等[27]對43例特發性癲癇患者進行撤藥前V-EEG檢查，隨訪2年，發現撤藥前V-EEG所有癲癇放電者均復發，認爲撤藥前V-EEG檢查是必要的。一些學者分析了兩組外國數據，得出結論只有臨牀停止發作的時間是唯一的停藥條件，不考慮EEG複發率爲21%~40%，同時考慮EEG癲癇複發率僅爲4%~27%，可見改善再停藥者EEG判斷癲癇停藥具有重要意義。Andersson進一步分析不同類型的[29]EEG異常對撤藥後復發的影響提示廣泛性3Hz棘波及不規則、廣泛性棘波的復發風險較高HR=2.56，95%CI1.19~5.88;HR=2.88，95%CI1.51~5.19)。以兒童患者爲主，以成人患者爲主的研究沒有得出相同的結論[3]。
4.7AEDs
英國AEDs撤藥研究組研究[3]還發現，使用≥2種AEDs控制發作者復發風險高(RR=1.79，95%CI1.34~2.39)，Ohta等研究也得出類似的結果。Caviedes等[25]研究顯示:不同AEDs丙戊酸鈉>苯妥英鈉>苯巴比妥>撲米鈉>苯巴比妥>撲米癲癇>卡馬西平，其他研究[30]也得出類似結論，但機制尚不清楚。
4.8其他研究發現，年齡[3]、智能障礙[18]等也可能是影響撤藥後復發的因素。
5.撤藥速度
Serra等[31]觀察1月和6月57例兒童癲癇患者對復發的影響，發現複發率無差異，Ranganathan等[32]meta分析顯示快速撤藥(撤藥時間)≤3月)和緩慢撤藥(>3月)對癲癇復發的影響沒有區別。以上研究樣本量較小，均以兒童癲癇患者爲觀察對象，成人癲癇患者撤藥速度較少。Altunbasak[20]前瞻性觀察可能影響癲癇退出後復發的因素。研究對象包括4~20歲癲癇患者。多因素分析表明，退出時間>5個月的復發風險較高≤撤藥者在5個月內完成(RR=0.270，95%CI0.077~0.929)。
6.撤藥後復發的機制
撤藥後復發機制尚不明確。Armijo等[30]研究藥理基礎，提出兩種可能的解釋：一是缺乏保護機制，應立即重建藥物治療；二是戒斷綜合徵，僅適用於停止苯二氮桌、苯巴比妥和撲米癲癇，一般不需要立即重建。以上兩種機制可以同時存在，今後要加強這方面的研究，更全面地指導臨牀撤藥時機和速度的把握。
7.如何掌握癲癇患者的撤藥方法？
7.1.把握撤藥時機原則
一般來說，癲癇患者達到≥2年無發作且EEG無癲癇波樣異常，停用AEDs是合理的。但如有以下因素，應適當延長繼續治療時間：①嬰幼兒或青少年病；②部分發作和發作類型≥2種;③有明確的病因，包括影像學異常、神經功能障礙或精神檢查異常；④一些癲癇綜合徵，如Lennox-Gastaut綜合徵、West青少年肌陣攣等綜合徵；⑤癲癇藥物治療反應不良，發作控制前發作頻率高，以及達控時間長;⑥撤藥前EEG異常，尤其是癲癇樣放電者；⑦治療期間使用≥2種AEDs;⑧有家族史。
7.2.把握撤藥速度的原則
雖然最佳撤藥速度沒有循證醫學依據，但一般不提倡快速撤藥，尤其是成年患者，撤藥過程應至少3個月；對於上述情況AEDs撤藥後復發危險因素的患者應緩慢(6~12個月)；如果多種藥物聯合治療，每種藥物的撤藥過程至少爲4~8周。
7.33聯合用藥撤藥原則
癲癇患者一般先逐漸停用次選藥物，再逐漸停用首選藥物AEDs;若同時使用兩種首選AEDs，由兩種藥物的作用大小決定，即最終停止主要作用AEDs。也有研究認爲，應該先停止引起戒斷綜合徵的藥物，然後停止副作用大、抗癲癇作用弱的藥物，但支持最終停止主要作用的藥物[30、33]。
7.撤藥期和撤藥後定期檢測EEG
Verrotti等[33]研究表明，復發患者中撤藥期EEG癲癇樣波患者佔67%，而未復發患者只佔10%。作者認爲，撤藥期間應定期進行EEG檢測，並出現EEG癲癇樣波者需重建或加量AEDs保持劑量。pavlović[23]研究還發現，撤藥期間及撤藥後EEG癲癇樣波異常是撤藥後復發的預測因素(HR=4.00，95%CI1.39~11.5)。楊玉賢等[27]還發現，停藥後第一年是臨牀復發的高風險期，建議停藥後繼續進行臨牀V-EEG1~2年隨訪(1次/年)爲妥。由此可見，撤藥期間和撤藥後定期EEG檢查是必要的。
7.5.撤藥後復發的研究和處理原則
撤藥癲癇患者復發後是否立即重建藥物治療？如何患者如何重建藥物治療？目前相關研究較少。Chadwick在英國等[34]AEDs409例復發患者進一步隨訪，發現復發後重建治療者和復發後增加劑量，預後良好，認爲重建藥物治療非常重要。Schmidt等[2]認爲5歲前伴有神經功能損傷和(或)精神症狀、癲癇病程長的兒童、青年肌陣攣性癲癇、複雜部分患者復發控制效果差，其他研究也有類似結論[6、10]，一旦復發也應立即重建治療。
8.總結和展望
目前，幾乎所有的外國研究都依賴於志願者，中國缺乏相應的研究。癲癇患者仍需進行多中心、大樣本和隨機控制研究。除上述臨牀因素外，還應考慮患者的工作性質、提高患者的生活質量等因素，實現個性化治療。臨牀工作者在決定撤回藥物之前，有義務告知患者及其家屬撤回藥物後的復發風險，並尊重患者及其家屬的意願。
作爲癲癇患者，有效、正確的治療是治癒癲癇的重要手段。癲癇是一種嚴重的疾病，困擾着人們的正常生活。它有一種特殊的疾病，發病後患者失去意識。它是一種對患者家屬影響極大的發作性疾病。我們必須儘早治療，正確治療，努力盡快康復。
