手足口病是由腸道病毒引起的丙類急性傳染病。重症病例多由腸道病毒7 1 型( E V 7 1 ) 感染引起，多發生於學齡前兒童，病情兇險，病死率高。部分嬰幼兒可引起腦炎、腦脊髓膜炎、腦幹腦炎，導致腦水腫、顱內壓增高，發生神經源性肺水腫、循環衰竭時可在短期內危及生命。爲有效降低腸道病毒(EV71)感染重症病例的死亡率，特制定本建議。
一、臨牀分期與診斷要點
根據發病機制和臨牀表現，將EV71感染分爲5期。
第1期(手足口出疹期)：診斷要點爲：
①發熱：多爲不規則發熱，或一過性發熱，部分病例可不發熱;
②皮疹：手、足、口、臀等部位出疹(斑丘疹、丘疹、小皰疹)，可伴有咳嗽、流涕、食慾不振等症狀。此期病例屬於手足口病普通病例，絕大多數病例在此期痊癒。
第2期(神經系統受累期)：診斷要點爲：
①病程：多發生在病程1-5天內;
②發熱：可持續高熱或反覆高熱;
③出現中樞神經系統損害，表現爲精神差、嗜睡、易驚、頭痛、嘔吐、煩躁、肢體抖動、急性肢體無力、頸項強直等腦膜炎、腦炎、脊髓灰質炎樣綜合徵、腦脊髓炎症狀體徵。
④腦脊液檢查爲無菌性腦膜炎改變。腦脊髓CT掃描可無陽性發現，MRI檢查可見異常。此期病例屬於手足口病重症病例重型，大多數病例可痊癒。
第3期(心肺功能衰竭前期)：診斷要點爲：
①病程：多發生在病程5天內;
②年齡：以0-3歲爲主;
③呼吸異常：呼吸增快，安靜狀態下呼吸頻率超過30~40次/min(按年齡);
④循環功能障礙：心率增快(>140-150次/min,按年齡，排除體溫升高或哭吵)，出冷汗、四肢涼、皮膚花紋、血壓升高、毛細血管再充盈時間延長(>2秒);
⑤血糖升高，外周血白細胞(WBC)升高，心臟射血分數可異常。此期病例屬於手足口病重症病例危重型。及時發現上述表現並正確治療，是降低病死率的關鍵。
第4期(心肺功能衰竭期)：診斷要點爲：
①多發生在病程5天內;
②呼吸異常：呼吸急促或窘迫、呼吸減慢或節律異常，口脣紫紺，咳粉紅色泡沫痰或血性液體;
③持續血壓降低或休克。
④亦有病例以嚴重腦功能衰竭爲主要表現，肺水腫不明顯，出現頻繁抽搐、嚴重意識障礙及中樞性呼吸循環衰竭等。此期病例屬於手足口病重症病例危重型，病死率較高。
第5期(恢復期)：診斷要點爲：體溫逐漸恢復正常，對血管活性藥物的依賴逐漸減少，神經系統受累症狀和心肺功能逐漸恢復，少數可遺留神經系統後遺症狀。
二、早期識別重症病例
3歲以下嬰幼兒，病程在4天內，注意交感神經亢進表現。出現以下情況之一者，提示爲重症病例：
(一)持續高熱：體溫(腋溫)>39℃，常規退熱效果不佳;
(二)神經系統表現：出現精神萎靡不振或煩躁不安，嘔吐、易驚、頻繁驚跳、肢體抖動、無力、站立或坐立不穩等;
(三)呼吸異常：呼吸增快，安靜狀態下呼吸頻率超過30~40次/min(按年齡)，需警惕神經源性肺水腫;
(四)循環功能障礙：心率增快(>140-150次/min,按年齡，排除體溫升高或哭吵)，出冷汗、四肢涼、皮膚花紋、血壓升高、毛細血管再充盈時間延長(>2秒);
(五)外周血白細胞計數升高：超過15×109/L，除外其他感染因素;
(六)血糖升高：出現應激性高血糖，血糖>8.3mmol/L。
三、轉入至三級醫院PICU指徵
(一)重症病例出現以下情況之一者，應及時轉入PICU救治。
1、持續嗜睡、嘔吐與驚跳的基礎上出現抽搐、意識障礙(木僵、譫妄、呆滯、昏睡、昏迷)、肢體麻痹、共濟失調。
2、顱神經損傷，出現非自主性眼球動作(眼球往上看、眼球固定偏向一側、眼球亂轉、眼球震顫、鬥雞眼等)。
3、呼吸急促(40次以上/分)、發紺、肺部病變短時間內發展快、肺水腫、出現粉紅色泡沫痰、肺出血。
4、循環障礙：心率過速(160次以上/分)或過慢、肢體冰冷、面色蒼白、脈搏微弱、血壓上升或下降。
(二)轉診注意事項。接診醫師每次查房時，對重症病例必須對照標準進行判斷，有指徵時應在專業人員護送下及時轉診。如已發生肺水腫、肺出血、休克等呼吸循環衰竭和生命體徵不穩定隨時有生命危險時，應當就地救治，並請上一級專家組會診指導搶救。
四、PICU的監護與管理
(一)PICU必須有經過規範培訓或進修的兒科醫師與護士，配備小兒呼吸機、血氣分析儀、監護儀、輸液泵等必須的設備，有獨立設置的區域。
(二)轉入PICU的患兒按病危病人進行管理，需要專人特護，強化時間就是生命的意識，關注病情的隨時變化。
(三)主管醫師必須是兒科醫師，與上級醫師共同查房會診確定病情，每日有三級查房或主任查房，每日業務院長巡視。
(四)持續監測呼吸、心率、血氧飽和度，每小時測量脈搏、血壓、毛細血管再充盈時間一次，計24小時出人水量(尤其是尿量)。
(五)詳細神經學檢查(包括第6、7、9、10、11、12對腦神經，瞳孔大小與對光反應)，小腦徵候檢查。
(六)根據病情每1-8小時測定動脈血液氣體分析、血糖一次。每天檢測血常規、電解質。動態複查胸片。每1-3天檢測肝腎功能、心肌酶一次。
(七)在每日動態監測血氣、血糖、血象的基礎上，選擇性地實行心電圖、心臟超聲波、腦脊液、腦電圖、MRI等檢查項目。
(八)及時送檢病原學標本並確定病原。
五、危重病例的救治
(一)早期強化三大措施。
1、早期降顱內壓：出現持續驚跳等神經系統表現時，限制入量，60ml-80ml/kg.d，給予以下脫水藥物：
(1)甘露醇：0.5g/(kg.次)，每4～6小時一次，靜脈注射，根據病情調整給藥間隔時間及劑量。嚴重顱高壓或腦疝時可加大劑量至1~2g/(kg.次)，2~4h 1次;
(2)10%甘油果糖：0.5-1g/(kg.次)，4-8h 1次，快速靜脈滴注;
(3)利尿劑：有心功能障礙或肺水腫者，宜首先應用速尿1-2mg/kg，進行評估後再使用其他脫水劑或其他救治措施(如氣管插管使用呼吸機)。
(4)人血白蛋白：提高膠體滲透壓，減輕腦水腫。用法：0.4g/(kg.次)，常與利尿劑合用。
2、早期氣管插管：
(1)氣管插管指徵：
①呼吸急促、減慢或節律改變;
②氣道分泌物呈淡紅色或血性;
③短期內肺部出現溼性羅音;
④胸部X線檢查提示肺部有滲出性病竈;
⑤血氣分析異常：pH在7.25以下, PaCO2示過度換氣或CO2升高，PaO2降低,BE負值在10以上。
⑥頻繁抽搐或深部昏迷;
⑦ 面色蒼白或紫紺，血壓下降。
(2)機械通氣模式：常用壓力控制通氣，也可選用其他模式，有氣漏或頑固性低氧血癥者，可使用高頻振盪通氣。
(3)機械通氣調節參數：
①目標：維持PaO2在60-80mmHg以上，二氧化碳分壓(PaCO2)在35-45 mmHg，控制肺水腫和肺出血。
②有肺水腫或肺出血者，建議呼吸機初調參數：吸入氧濃度60%-100%，PIP20-30 cmH2O(含PEEP)，PEEP6-12 cmH2O，f20-40 次/分，潮氣量6-8 ml/kg。呼吸機參數可根據病情變化及時調高與降低，若肺出血未控制或血氧未改善，可每次增加PEEP 2cmH2O，一般不超過20cmH2O，注意同時調節PIP，確保潮氣量穩定。
③僅有中樞性呼吸衰竭者，吸入氧濃度21%-40%，PIP 15-25cmH2O(含PEEP)，PEEP 4-5cmH2O，f 20-40次/分，潮氣量6-8ml/kg。
④呼吸道管理：避免頻繁、長時間吸痰造成氣道壓力降低，且要保持氣道通暢，防止血凝塊堵塞氣管導管。
此外，適當給予鎮靜、鎮痛藥，常用藥物包括：咪唑安定0.1-0.3mg/(kg·h)，芬太尼1-4μg/(kg·h);預防呼吸機相關性肺炎及呼吸機相關性肺損傷。
(4)撤機指徵：
①自主呼吸恢復正常，咳嗽反射良好;
②氧合指數(OI=PaO2/FiO2×100)≥300mmHg，胸片好轉;
③意識狀態好轉;
④循環穩定;
⑤無其他威脅生命的併發症。
(5)體外膜氧合(extracorporeal membrane oxygenation，ECMO)應用：雖然ECMO已成功救治很多心肺功能衰竭患者，但治療EV71感染重症病例的經驗很少。當EV71感染重症病例經機械通氣、血管活性藥物和液體療法等治療無好轉，可考慮應用ECMO。而腦功能衰竭患者不宜應用ECMO。
3、早期抗休克處理：按照膿毒性休克早期表現的六條標準，對符合三條以上者及時擴充血容量，應用生理鹽水10-20 ml/kg快速靜脈滴入，之後進行評估。根據腦水腫、肺水腫的具體情況邊補邊脫，決定再次快速靜脈滴入和24小時的需要量，及時糾正休克和改善循環。
(二)把握三項基本處理。
1、及時使用腎上腺糖皮質激素：指徵：第3期和第4期可酌情給予糖皮質激素治療，第2期一般不主張使用糖皮質激素。可選用甲基潑尼鬆龍1-2mg/(kg·d)，氫化可的鬆3-5 mg/(kg·d)，地塞米松0.2-0.5 mg/(kg·d)。病情穩定後，儘早停用。
2、掌握靜脈注射免疫球蛋白的指徵：建議應用指徵爲：精神萎靡、肢體抖動頻繁;急性肢體麻痹;安靜狀態下呼吸頻率超過30-40次/分(按年齡);出冷汗、四肢發涼、皮膚花紋，心率增快>140-150次/分(按年齡)。可按照1.0 g/(kg·d)(連續應用2天)應用。第4期使用IVIG的療效有限。
3、合理應用血管活性藥物：
(1)第3期：此期血流動力學常是高動力高阻力，表現爲皮膚花紋、四肢發涼，但並非真正休克狀態，以使用擴血管藥物爲主。常用米力農注射液：負荷量50-75μg/kg，維持量0.25-0.75μg/(kg·min)，一般使用不超過72小時。血壓高者將血壓控制在該年齡段嚴重高血壓值以下、正常血壓以上，可用酚妥拉明1-20μg/(kg·min)，或硝普鈉0.5-5μg/(kg·min)，一般由小劑量開始逐漸增加劑量，逐漸調整至合適劑量。
(2)第4期：治療同第3期。如血壓下降，低於同年齡正常下限，停用血管擴張劑，可使用正性肌力及升壓藥物。可給予多巴胺(5-15μg /kg·min)、多巴酚丁胺(2-20μg /kg·min)、腎上腺素(0.05-2μg/kg·min)、去甲腎上腺素(0.05-2μg /kg·min)等。兒茶酚胺類藥物應從低劑量開始，以能維持接近正常血壓的最小劑量爲佳。
以上藥物無效者，可試用左西孟旦(起始以12-24μg /kg負荷劑量靜注，而後以0.1μg/kg·min維持)、血管加壓素(每4小時靜脈緩慢注射20μg/kg，用藥時間視血流動力學改善情況而定)等。
(三)注重對症支持治療。
1、降溫。
2、鎮靜、止驚：可選擇安定、苯巴比妥鈉、水合氯醛等。注意氣道通暢或在氣管插管後應用。如普通鎮靜劑效果不好者，考慮給予咪噠唑侖或嗎啡。若需要使用這類鎮靜藥品時，須注意血壓，若這些藥物會造成血壓降低，則應該立即停用。
3、保護各器官功能：特別注意神經源性肺水腫、休克和腦疝的處理。
4、糾正內環境失衡。
