十多年來，射頻導管消融廣泛應用於根治預激綜合徵、房間結折性心動過快、房間心動過快、房間心動過快、特發性房間心動過快、頻發性房間性心動過快、取得良好效果因其成功率高、創傷小、相對安全，已成爲根治上述心律失常的優先方法射頻導管消融用於治療兒童快速心律異常的國內外報道，開展兒童射頻手術的心臟中心和治療例數遠低於成人，但其成功率和併發症與成人無異2004年VanHare等[1]報道了2，761例0~16歲兒童陣發性室上性心動過速射頻消融結果，總成功率爲95.7%，併發症爲4%，無死亡病例Kugler等[2]將美國兒童射頻導管消融註冊資料分爲兩組(1991-1995年和1996-1999年)，消融失敗率從早期的9.6%上升到最近的4.8%，併發症從4.2%下降到3.0%隨着射頻消融技術的成熟，適應症越來越老化，對嬰幼兒射頻消融手術的風險是否增加有爭議2001年Blaufox等[3]回顧美國27箇中心註冊的137例從出生到1.5歲的嬰兒的射頻消融效果，與5、960例非嬰兒相比，成功率和併發症沒有明顯差異因此，對於心動過速發作頻繁的寶寶，抗心律失常藥物療效不佳或者心動過速危及生命時，該資料支持有經驗的電生理醫生選擇射頻消融手術2005年Aiyagari等[4]回顧美國兩個電生理中心的資料，比較體重≤15公斤組和體重15.1~20公斤組射頻消融的最近/長期成功率和併發症沒有明顯差異1991年10月，筆者所在的北京大學第一醫院電生理室首先在國內用射頻導管消融治療兒童快速型心律失常[5]，至今超過800例，最小年齡4個月，消融總成功率>95%，併發症清華大學第一附屬醫院兒童心內科李小梅1預激綜合徵預激綜合徵是兒童最常見的室內性心動過速，自胎兒期可以發生心動過速95%[1、3、7]與成人資料無明顯差異旁路所在位置影響消融成功率，左側遊離牆旁路成功率(97.8%)高於右側遊離牆旁路(90.8%)，約3%因間隔旁路而放棄消融[1]根據Blaufox等[3]的註冊資料，1.2患者選擇手術的年齡取決於臨牀症狀、旁路位置和手術操作醫生的經驗:①左側房間旁路的射頻消融與左心導管操作和可能發生的併發症有關，如動脈堵塞、主動脈瓣損傷等，選擇7歲)，房間結髮育相對成熟後，適當選擇射頻消融治療2.3方法學選擇7F和硬消融電極導管，沿三尖瓣環向前到冠狀竇口周圍，測量小a大v波，其間無h波，a波破裂放電放電時間斷的邊界性早搏、逸搏、短陣邊界性心律是消融成功的象徵爲了減少/避免完全房間傳導阻滯的發生，消融時應注意以下幾點:①採用竇性心律消融②放電時從50℃/15~25W開始試放電，根據反應逐漸提高溫度和瓦數，在短時間內多次放電③放電時PR期或AH期、心率室分離的快速交界性心動過速或導管位置的變化3房性心動過速房性心動過速簡稱房速，兒科臨牀意義重要兒童房速不少見，約佔兒童房上性心動過速的4%~10%房間速度可以表現爲短陣的自限性、陣發的持續性和持續的心動速度持續無休止的房間速度，會引起心功能的失去代價3.1房速分類目前有多種房速分類方法根據房速發生的機制，可分爲折返性、自律性和觸發性活動自律性房速多見於見於沒有器質性心臟病的兒童，折返性住宅速度經常合併器質性心臟病和先天性心臟病矯正術後Lesh等[12]根據住宅速度形成基礎，將住宅速度分爲局爐性住宅性心動速度、不合適的竇性心動速度、大折返住宅性心動速度(包括典型的心動房間的振動、典型的心動房間的振動和切口的折返性住宅性心動速度)和住宅振動3.2評價在房速的非藥物治療中，射頻消融成爲優先方法局爐性房速消融成功率爲60%~100%，影響成功率的主要因素是房速的起源位置[13]房速可以起源於心房的任何部分或與心房連接的解剖結構，如肺靜脈、冠狀靜脈竇等兒童房速多爲右房速、單源房速，射頻消融成功率>90%經驗豐富的電生理醫生，左房速消融成功率接近右房速3.3患者的選擇在現在的房間速度上，射頻消融不是一線治療，多選擇抗心律異常藥物治療，但效率低對於已經出現心功能不全徵象的兒童，應儘早選擇射頻消融或射頻消融作爲一線治療方案3.4方法學房速可起源於左右心房的幾乎任何部位，左側房速多起源於肺靜脈口房速消融時，必須將測量電極放置在冠狀靜脈竇和希氏束，必要時在右心房放置HALO電極，有助於房速的定位主要的標準方法是興奮順序的標準，以體表心電圖和心電圖a波最初出現導遊爲參考導遊，最初的心房興奮點爲消融目標左房間快速消融時，少數兒童消融電極導管可以通過解剖未關閉的卵圓孔到達左房間，如果卵圓孔未關閉或房間間間隔缺損，則需要穿刺房間間間隔將消融電極導管送到左房間4心房打動心房打動(房打動)是成人室上性心動過速中比較少見的一種，其發生率遠低於房打動兒童房間的發生率比成人高，從胎兒、新生兒期到長子都可以發病，房間顫抖很少見[14]兒童房撲可見①先天性心臟病瓣膜異常併發右心房擴大②先天性心臟病術後，特別是右心房切開手術③病態竇房結綜合徵合併④無器質性心臟病心臟結構正常者預後良好4.1房撲的分類房撲的分類和命名長期混亂中華醫學會心電生理和起搏分會/中華心律失常學雜誌《關於心律失常診療的建議和指南》(2004)建議將房間撲向分爲典型和非典型兩類:①典型房間撲向:順鍾撲向(II、III、aVF指南負向、V1指南正向撲向)和反鍾撲向(II、II、AVF指南正向、V1指南負向撲向波)撲向波，頻率常爲240~350次/min②非典型房間撲向:撲向波形與典型人不同，頻率爲340~433次/min與手術切口和補片有關的房間回到房間的速度範圍4.2評價①典型房間:右心房峽部線形消融引起雙向阻滯，療效肯定，成功率爲90%~95%，複發率低，成爲一線治療方法②非典型房間撲克或心房切口折回性房間速度/房間撲克:通常的電生理標準方法難以標準和消融但是，新型三維電解剖測量系統——Carto測量系統可以三維顯示心腔結構、傳導路徑、定位記憶和電位幅度二維或三維定位應用以來，隨着經驗的積累，成功率明顯提高，複發率下降，x線暴光時間明顯縮短4.3患者的選擇①典型的房間撲:除了心臟結構異常引起心房容量負荷過重的原因外，電轉復和抗心律異常藥無效的情況下，年齡>1歲的孩子可以選擇射頻消融(選擇手術的最小年齡需要根據電生理醫生的經驗)少數兒童房因病態竇房結綜合徵，消融成功後竇性停搏和/或竇性心動過慢，可能需要植入永久心臟起搏器，術前需要向兒童家長說明②非典型房間撲克或心房切口折回性房間速度/房間撲克:通常的電生理標準方法難以標準和消融，因此射頻消融不是一線治療方法有條件的電生理室可以選擇使用三維測量系統4.4方法學①典型房間射頻消融:典型房間射頻消融有明確固定的折返機制，成功消融依賴於中斷大折返環路，目前最有效的方法是右心房峽部線性消融左前斜位爲45°，消融電極導管從冠狀竇口下方的三尖瓣環部，以小a大v爲起點消融，預設溫度爲60℃，每次2~3mm消融20~30s，逐漸消融導管到下腔靜脈②非典型房間撲擊和心房切口折回性房間速度/房間撲擊的射頻消融:折回環路和重要峽部不一定，消融線路位置的確定必須根據患者的具體情況而定應用傳統式的多極管標測技術性很難明確折回環的位置，尤其是複雜的先心術後患者新的三維電解剖測量系統——Carto系統和非接觸球囊導管測量系統可以直觀地顯示心電傳導的記錄和重要峽部，爲不同患者設計獨特的消融線，現在積累了經驗5特發性室性心動過速，室性早搏伴有器質性心臟病的室性心動過速，特發性室性心動過速(特發性室速)在兒童中很少見[15]，其流行病學資料非常有限筆者電生理室接受射頻消融治療的心動過速兒童和嬰兒共800例，其中特發性室速52例，本組資料特發性室速佔兒童心動過速的6.5%特發性室速血液動力學變化輕，預後良好Pfammatter等[15]報道了98例兒童特發性室速，發病年齡爲5.4(0.1~15.1)，其中27%在嬰兒期發生室速98例兒童中，臨牀和超聲波心動圖證明左室心功能不全者的36%，其中1/3(所有病例的12%)症狀嚴重(心力衰竭或暈厥)許多患兒(64.2%)在跟蹤過程中不服用抗心律異常藥物，平均跟蹤47個月，無患者死亡嬰兒期發病人的室速自愈率爲89%，預計比1歲以後發病人好(室速自愈率爲56%)不伴有器質性心臟病的室性早搏是兒童期非常常見的心律失常，許多預後良好臨牀上偶發性早搏的兒童多無明顯症狀，經常在體格檢查和製作心電圖時被發現儘管這些早搏是良性的，但它們可能表現爲抗心律異常藥物的耐受性，嚴重影響兒童的生活質量長期頻繁的早搏擊，例如早搏擊>1萬次/24hr或>20%，左心室的擴大和心臟功能有可能不完善這樣的患者選擇射頻消融治療成功後隨訪，左室功能明顯改善，左室舒張末內徑(LVDd)明顯縮小，左室射血分數(LVEF)顯着提高[16，17]5.1評價射頻消融治療特發性室速度已廣泛應用，方法成熟，成功率高其中興奮起源於右室出道的室速和左室中後間隔部的室速最多，成功率高起源於其他部位的室速，成功率低器質性心臟病併發室速檢測困難，成功率低，複發率高室性早搏起源於右室的出道對於從右室出道的無器質心臟病頻發的單源性室性早搏，射頻消融安全有效，成功率爲81%~83%影響消融成功的主要因素是一部分患者早搏起源於心外膜和右室外出道以外的部位[16-18]5.2患者的選擇①特發室速度:方法成熟，效果肯定，成爲臨牀第一線治療方法兒童特發性室速，如室速頻繁發作，症狀明顯，抗心律失常藥物控制不滿者可選擇射頻消融右室流出道室的速射頻消融操作過程對兒童來說比較安全，手術年齡比較寬鬆筆者患者組右室特發性室速最小手術年齡爲1歲7個月左室中後間隔部的室速與左心導管操作和可能發生的併發症有關，特別是年齡越小，手術損傷左束支的風險越大，選擇1萬次/24hr)，症狀明顯，影響生活和學習，超聲波心動圖和心臟核磁共振檢查左心室擴大，射血分數下降起源於右室流出道和左室間隔以外的室性早搏，由於測量困難，成功率相對較低，症狀嚴重者可根據電生理醫生的經驗適當選擇射頻消融治療5.3方法學①起源於右室流出的室速/室性早搏:採用起搏測定方法:竇性心律用消融導管逐點測定，力求記錄起搏的12導遊QRS波組圖形與室速發作/室早期QRS波組圖形完全一致②起源於左室間隔部的室速/室性早搏:採用興奮順序測定:誘發室速，在室速持續狀態(室速與早搏比較)用消融導管測定，尋找心室最初的興奮點，消融目標的局部電位比體表心電圖320ms，目標圖v波前高頻低振幅的p電位(蒲肯野纖維電位)溫暖提示:以上資料僅供參考，具體情況請免費諮詢在線專家
