β受體阻滯劑適應症選擇誤區北京醫院心內科張聞多————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————但是，在老年患者中，由於各種各樣的擔心，在整個人中使用率低的同時，與海外指南的推薦相比，其應用量也低根據2006年中國基層內科醫生的問卷調查，慢性心力衰竭患者中β受體阻滯劑的使用率僅爲40.0%，達到目標劑量的只有1.0%據大型三甲醫院的調查，門診心力衰竭患者β受體阻滯劑的使用率達到77.5%，但目標劑量達到2.5%我們先從一個具體病例入手，男75歲，因急性冠脈綜合徵收入住院，冠脈造影結果爲三根血管病變，後續PCI治療，植入兩個支架過去COPD病史已有十多年體檢:Bp120/70mmHg，HR手臂90次/分，雙肺底少許溼，慕綺淮呼吸2/6級收縮期雜音，雙下肢不腫超聲波心動有節段性室壁運動異常，EF40%這個患者應該使用β受體阻滯劑嗎？我們從以下內容開始一β受體阻滯劑的適應症β受體阻滯劑是大類藥物，大致可分爲非選擇性β受體阻滯劑和選擇性β1受體阻滯劑國內上市廣泛應用的主要有美託洛、比索洛、卡維地洛、阿替洛、阿爾馬等，靜脈製劑目前只有短效的阿司洛其適應症有心絞痛、心肌梗塞、房顫、心衰、高血壓、二尖瓣脫垂、甲亢、嗜鉻細胞瘤(聯用α受體阻滯劑)、偏頭痛、青光眼、原發性震顫等，同時也應用於主動脈夾層、肥厚梗阻性心肌病、門靜脈高壓等但應用最廣泛的領域仍是心血管系統疾病，包括冠心病、心衰、高血壓病二β受體阻滯劑的絕對禁忌症主要有以下3點:1ii度ii型和以上房間傳導阻滯導阻滯2支氣管哮喘3急性心衰發作者，特別是伴隨血壓低、心源性休克的前期三老年心臟病患者使用β受體阻滯劑的必要性，在心衰治療中，β受體阻滯劑已經是標準治療，推薦級I級a級證據疫情學調查顯示，在所有心力衰竭患者中，50%以上是75歲以上的老年患者，因此應廣泛應用於老年心臟病根據MERIT-HF研究的亞組分析，老年患者(75歲以上)應用β受體阻滯劑，降低死亡率，降低猝死發生率，降低再住院率，其臨牀利益與年輕患者結果一致在冠心病的治療中，β受體阻滯劑可以減慢心率，減少心肌收縮力，減少血壓，減少心肌消耗氧氣，同時也可以減少靜心率和運動後心率研究表明，心肌梗塞後患者的應用可以減少30%的死亡率，但對於慢性穩定性心絞痛患者，改善預後的證據不足因此，根據2012年美國ACCF/AHA慢性缺血性心臟病的診斷和治療指南，I類推薦包括心肌梗塞後EF≤40%，心肌梗塞後左室功能正常推薦3年，不推薦更長時間的應用其他類型的冠心病只推薦iib類對於高血壓治療，β受體阻滯劑可明顯降低血壓但對年輕患者、交感興奮占主導地位的人的降壓效果顯着對於老年高血壓患者，鈣離子困難劑、利尿劑的降壓效果更加明顯同時，根據一些元分析，β受體阻滯劑在減少死亡率、降低心血管事件發生率等方面沒有明顯的利益，但這些試驗中多使用阿替洛爾等舊的β受體阻滯劑在老年高血壓患者中，沒有其他適應症，不建議單獨使用β受體阻滯劑治療在高血壓聯合治療中，β受體阻滯劑聯合利尿劑降壓效果顯着，可起到協同作用四臨牀醫生在老年患者中使用β受體阻滯劑的顧慮，老年患者在機體功能減少的同時，合併多種疾病，臨牀醫生使用β受體阻滯劑往往有各種顧慮首先是心率問題，由於老年患者竇房結、房結和心臟傳導系統的退行性變化，病態竇房結綜合徵的發生率相對較高，臨牀醫生常常擔心用藥後心率過慢、心臟停止、嚴重傳導阻滯、阿斯綜合徵的發生在CIBISIII研究中，1010例輕度心力衰竭的患者都超過65歲，平均年齡爲72歲，符合老年人的定義其治療方案中比索洛爾目標劑量爲10mg/天，觀察中發現65%的患者可達到10mg目標劑量，82%的患者可達到5mg以上的劑量，這表明老年患者的藥物耐受性超出預期COLAII研究表明，在70歲以上的老年人心力衰竭患者中，卡維地羅耐久性好，整體耐久性達到80%，>80歲的患者耐久性達到76.8%我們對149例80歲以上老年人進行動態心電圖檢測，發現其平均心率爲68.9±8.4次/分，在正常心率範圍內事實上，由於β受體阻滯劑的應用，嚴重的心動過慢、暈厥等需要住院治療，臨牀上很少遇到早期試驗表明，β受體阻滯劑的使用可能對糖脂代謝產生不良影響，如增加新發糖尿病的發生率，加重血脂紊亂，掩蓋低血糖症狀但是，最近的研究表明，具有血管擴張效果的卡維地羅對血脂紊亂和胰島素抵抗有中性和正性作用對於明確的I型糖尿病患者，非選擇性β受體阻滯劑隱藏低血糖效應，如振動、心動過快，應選擇選擇性β1受體阻滯劑對於COPD患者，β受體阻滯劑不是禁忌症COPD常有心衰或冠心病並存，疫情學調查顯示，COPD患者死亡原因有37%是心血管疾病，比例超過了呼吸功能衰竭對於COPD合併冠心病患者，應用選擇性β1受體阻滯劑，如美託羅、比索羅等，同樣可以降低死亡率，研究表明FEV1等肺功能指標沒有明顯差異但有些患者是COPD同時合併哮喘，有時臨牀難以鑑別，因此在應用時需要從小劑量入手，提高劑量時需要更長的時間，還需要監測呼吸困難症狀的變化五老年患者如何更好地應用β受體阻滯劑，患者對β受體阻滯劑藥物的耐受性有個體差異，一般從小劑量開始，根據耐受性逐漸提高劑量在老年慢性心力衰竭患者中，特別是心功能iii或iv級，其劑量的增加更加慎重在COPERNICUS研究中，卡維地洛從極小劑量3.125mg的Bid開始，每兩週增加一次劑量，直到達目標劑量25mg的Bid或最大劑量，爲臨牀藥物提供了合理的方案同時，爲了避免心率過低，需要提醒患者監測靜心率，即早上醒來時的心率不應低於55次/分一些老年患者在使用少量β受體阻滯劑時，會出現嚴重的心動緩慢或傳導阻滯，其本身可能存在潛在的傳導系統功能退化，如果需要使用β受體阻滯劑治療，可以考慮安裝心臟起搏器後再使用慢性心力衰竭患者病情惡化時，β受體阻滯劑仍可繼續使用，首先加大利尿劑和血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)的使用量，穩定臨牀狀況心力衰竭進一步惡化時，可適當減量或停用β受體阻滯劑，臨牀狀況穩定後再加量或繼續使用長期接受β受體阻滯劑治療的患者，其劑量需要及時調整，不能爲達到目標劑量增加劑量，發現心率過慢或血壓低時可以暫時減少觀察，避免突然停藥，以免發生脫藥綜合徵我們的做法是先減半原劑量，兩天後心跳血壓沒有明顯反彈的情況下，如果需要的話，可以進一步減半，或者在已經是小劑量的情況下完全停藥事實上，長期服用β受體阻滯劑的患者，會出現嚴重的慢性心律失常或低血壓，完全停用β受體阻滯劑也是一種常規措施，至今未發現嚴重的反跳現象最後回到前面的臨牀病例，該老年患者有冠心病、心力衰竭(代償期)，心室率快，具有強β受體阻滯劑的應用指徵長期β受體阻滯劑治療臨牀效益顯着，可改善患者預後，減少心血管事件臨牀醫生應對β受體阻滯劑有更深的理解和體驗，應用更廣泛、更準確溫暖提示:以上資料僅供參考，具體情況請免費諮詢在線專家
