歐洲泌尿外科學會（TheEuropeanAssociationofurology、EAU）2012年發佈新《EAU慢性盆腔疼痛指南（2012年版）》。論述了前列腺疼痛綜合徵的定義、發病機制、流行病學、診斷標準、安全有效的治療等。本文通過對《指南》PPS的解讀，旨在幫助全科醫生不熟悉PPS治療的醫生正確診斷和治療該病。
前列腺疼痛綜合徵(Prostatepainsyndrome，PPS)的定義
PPS是指在過去六個月中至少有三個月，前列腺區發生持續性或週期性疼痛，前列腺觸診可以使其反覆發生。沒有證據表明疼痛是由感染或其他明顯的局部病理變化引起的。《指南》強調PPS不但與下尿路症狀和性功能障礙有關，而且與消極認知、行爲、兩性或者情緒影響有關[1-3]。同時《指南》也列舉了美國國立衛生研究院(NIH)對於PPS的定義，認爲炎症和非炎症PPS是同一種疾病。
前列腺疼痛綜合徵的發病機制、流行病學及評價
前列腺疼痛綜合徵發病機制
《指南》提出：PPS的潛在發病因素包括感染、遺傳、解剖、神經肌肉、內分泌、免疫(包括自身免疫)或者精神機制。這些因素可能導致外周組織自我保護免疫炎症反應和(或)神經組織損傷，從而引起急性和慢性疼痛。以外周和中樞神經系統爲基礎，神經組織的敏感性(涉及到神經組織的可塑性)會導致中樞神經的疼痛狀態[4]。有越來越多的證據表明PPS疼痛的變化與神經起源、中樞神經系統相關。
前列腺疼痛綜合徵疫情學
在美國，每年泌尿科專科醫生和基層醫生就診的患者中，分別有8%和1%的患者被診斷爲前列腺炎。在系統總結中，前列腺炎症狀在人羣中的流行度爲8.2%(範圍:2.2~9.7%)[5]。近期兩項研究發現，流行度分別爲2.7%和2%。意大利的前瞻性研究發現流行度爲12.8%。在這些患者中，40%有PPS的臨牀特徵。人羣中自我報告的橫斷面研究發現前列腺炎症狀終身流行度達到14.2%，該研究對象爲20~59歲芬蘭籍男性。兩項有充分質量保證的研究表明，治療北美人的一般療法研究表明，前列腺炎的危險性隨年齡增長而增加(年齡爲50~59歲的男性患前列腺炎的危險度比20~39歲的男性高3.1倍)。對有PPS疑似症狀的男性(根據NIH-CPSI)的跟蹤，63%的人有持續症狀，3%的患者的症狀得到控制，但出現了新的症狀[6]。
應用NIH-CPSI、I-PSS評定前列腺疼痛綜合症
針對評定PPS而言，一個實質性的進程表明應包含疼痛的類型和部位，這具備關鍵的拓展性意義。前列腺除外其他盆腔部位的疼痛經常報道，如會陰、直腸、陰莖、睾丸和腹部。此外，相關的下尿路症狀(LUTS)、性功能、心理、社會和經濟因素也應引起關注。PPS的等級和治療效果只能通過症狀評分來評價。此外，還應評估生活質量，因爲它與急性心肌梗塞的生活質量相同。可靠有效的症狀和生活質量指標來自NIH前列腺症狀評價(NIH-CPSI)國際前列腺症狀評價。
前列腺疼痛綜合徵診斷
PPS是臨牀診斷。有些疾病不屬於PPS，如細菌感染引起的特殊盆腔疼痛、泌尿生殖腫瘤、泌尿系統疾病、尿路狹窄、膀胱神經疾病等。目前還沒有PPS的黃金標準診斷問卷，診斷主要依靠鑑別和排除與盆腔疼痛相關的特殊疾病。
前列腺疼痛綜合徵體格檢查
應做包括直腸指診在內的體格檢查，有肌肉壓痛和觸痛點。超聲波檢查中殘留的尿除外排尿不全。前列腺特異性抗原檢查對PPS診斷無效，但可排除患者前列腺癌的風險。
前列腺疼痛綜合徵實驗室檢查
實驗室診斷仍爲四杯法，該法用於檢測局部細菌。但是，對於泌尿科醫生來說，這個檢查非常複雜。兩杯法、前列腺按摩前和前列腺按摩後檢查，可提高診斷效率[7]。在兩種檢測的大量分析中，PPMT可以在96%以上的患者中進行正確的診斷。
尿流動力學、膀胱鏡檢測
對於PPS伴有顯下尿路症狀的患者，應考慮尿流力學檢查。該檢查顯示尿流率低，膀胱頸部和前列腺尿道不完全鬆弛，尿道閉合壓力異常高。排尿時尿道外含約肌異常收縮。對於不是PPS的病例，爲了進一步評價尿頻症狀，可以進行膀胱鏡檢查，排除膀胱出口部和尿道的病理，如果發現有血尿或感染，可以排除膀胱內的病理。
前列腺疼痛綜合徵的評價和診斷指南見表1和表2。
表1評定與診斷PPS結論
表2評定與診斷PPS推薦
前列腺疼痛綜合徵治療
新《指南》強調針對主要症狀，考慮併發症，採用綜合治療方案。在過去十年中，隨機比較研究所得出的結論在治療選擇上取得了很大進步。
表3和表4總結了治療PPS的結論和推薦藥物。
表3治療PPS的結論
表4治療PPS的推薦藥物
α-受體阻滯劑
近年來，α受體阻滯劑的隨機比較研究所得到的陽性結果，促A受體阻滯劑治療PPS在臨牀上得到廣泛應用。a受體阻滯劑可能改善尿流症狀，機制爲切斷膀胱頸部和前列腺的a受體，直接作用於中樞神經系統的alpha1A/1D受體[8]。A受體阻滯劑的作用相對溫和，可能不適合長期PPS患者。未來的研究應該顯示長程治療的效果。
前列腺疼痛綜合徵抗生素治療
由於部分患者接受抗菌治療後好轉，經驗性抗菌治療得到廣泛應用。患者對生素的敏感性可以維持4~6周，甚至更長時間。遺憾的是，前列腺特異性標本的細菌培養、白細胞、抗體無法預測抗生素在PPS患者中的作用。前列腺活檢細菌培養結果與健康對照組沒有區別。網絡聚集分析顯示，抗生素與A受體阻滯劑聯合應用治療PPS將有更好的臨牀結局。但是，該研究的限制是樣品量少，研究期間處於治療效果明顯的階段，聯合治療的作用輕微。估計治療中受益的患者可能會有未知病原體。應用抗生素時，應用喹諾酮或四環素6周後，選擇其他療法。
關於前列腺痛綜合徵消炎藥
非固醇消炎藥，只有兩種隨機對照試驗。其中一種是塞來昔布治療方案，與安慰劑相比，疼痛、生活質量分數和NIH-CPSI分數支持塞來昔布治療，但效果僅限於治療期[9]。一項隨機安慰劑的比較研究已經觀察到白三烯拮抗劑扎特，患者同時服用強黴素，研究結果爲陰性。對於類固醇，口服強的鬆隨機低性能安慰劑比較試驗沒有顯着效果。在最近的一次元分析中，NSAIDs的兩項研究和一項口服強鬆的研究合併，與安慰劑相比，80%的抗炎藥物可能反應激烈。總體而言，消炎藥具有治療作用，最終評價仍需大樣本研究證實，同時需考慮長期應用帶來的副作用。
阿片類藥物
對於難治PPS患者，阿片類藥物可以起到緩解疼痛的作用。阿片類藥物治療非癌症疼痛的長期有效性只有少量數據，阿片類藥物具有降低生活質量、依賴性、阿片類藥物耐受性、阿片誘導的痛覺過敏[10]的副作用。泌尿科醫生在使用阿片類藥物治療PPS時，需要配合其他療法。
a還原酶抑制劑
對5a還原酶抑制劑進行小樣本初步研究後，發現非那雄胺可能改善排泄症狀和疼痛。但《指南》不建議用5-A還原酶抑制劑治療PPS。
布丁醇
布丁醇別布丁醇的隨機對照試驗，是以一種假說爲基礎，在尿積時行前列腺內插管，導致前列腺分泌物代謝產物的別布丁和羣體積累在前列腺上，從而引起前列腺炎。但是，別布丁醇對PPS的研究還不夠充分，不能被循證醫學數據庫的審查員推薦爲PPS的臨牀藥物[11]。另外，在最近的布丁醇相關安慰劑的隨機比較試驗中，布丁醇作爲氧氟沙星的輔助藥物沒有發現有益的作用。
植物療法
對花粉提取物(普適泰/Poltit)進行隨機比較研究，發現可大大改善PPS症狀[12]。對另一個花粉提取物舍尼通進行了12周的安慰劑隨機比較研究，發現可以顯着改善非炎症性PPS的症狀。主要是因爲對疼痛的顯着作用。隨機比較小樣本的研究表明，克拉克可以顯着改善NIH-CPSI的評價。
?????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????對於PPS患者，高劑量的口服戊聚糖治療，生活質量大大超過了安慰劑組。表明兩種疾病可能有共同的病因[13]。
肌肉鬆弛劑
肌肉鬆弛劑(地西攀、巴氯芬)用於括約肌功能障礙或盆底、會陰肌肉痙攣，只有少數前瞻性臨牀試驗支持上述觀點。近期一項隨機對照研究發現，肌肉鬆弛劑、消炎藥物和α受體阻滯劑的三聯療法對初診患者有效，但三聯療法如α受體阻滯劑單獨應用[14]。
普瑞巴林
普瑞巴林是一種抗癲癇藥物，經批准用於慢性帶狀皰疹後遺神經痛、纖維肌痛、糖尿病神經病變。6周的安慰劑隨機比較研究表明，普利巴林沒有引起NIH-CPSI總評價的顯着下降(至少6分)[15]。
肉毒素(BTX-A)
肉毒素(BTX-A)可能通過非神經肌功能，緩解傳入性神經痛通道。在小樣本研究中，發現尿道周圍注射a型肉毒素(200U)的局部治療可以改善疼痛和尿道壓力的變化曲線。會陰骨肌注射A型肉毒素(100U)的小樣本隨機安慰劑研究最近發表，但病例數過少，隨訪時間過短，得不到明確的結論。
前列腺疼痛綜合徵物理治療
電磁治療。在小樣本、雙盲、安慰劑對照研究中，4周的電磁治療具有顯着、持續的效果，療效可持續1年以上。
微波熱療。熱療已經證明可以顯着改善症狀。例如直腸和尿道熱療，但沒有安慰劑對照[16]。
體外衝擊波療法。近期的雙盲、安慰劑對照研究表明，每週4次會陰體外衝擊波療法，與對照組相比，可明顯改善疼痛、生活質量和排尿，作用持續超過12周。由於安慰劑的比較不足，驗證研究需要開展。安慰劑的效果在PPS的試驗中非常重要。
電針療法。根據小樣本的隨機試驗，電針治療優於安慰劑效果。該研究爲每週1次電針治療97例PPS患者，92%患者的NIH-CPSI總分顯着改善。
脛神經刺激。根據中型、安慰劑的比較研究，NIH-CPSI的評價和疼痛量表的評價有了顯着的改善[17]。
肌筋膜物理治療。與整體按摩治療相比，一項肌筋膜物理治療隨機試驗，PPS組和膀胱疼痛綜合徵組，獲得臨牀受益。在PPS組，整體按摩治療與肌筋膜物理治療在作用上沒有差異。
前列腺疼痛綜合徵手術治療
包括尿道切開膀胱頸、快速切除尿道前列腺，特別是前列腺癌根治術，治療作用非常有限，需要嚴格的手術適應症。
前列腺疼痛綜合徵心理治療
隨着患者症狀的加重，其生活質量也隨之下降。針對心理問題(尤其是抑鬱症和災害恐懼症)對患者生活質量預後的影響，意味着心理狀況也應該作爲治療目標。
前列腺疼痛綜合徵結語
評價和參考國外臨牀指南，結合我國客觀實際是制定我國臨牀指南的有效方法。本《指南》對全科醫生和不熟悉該病的泌尿科醫生具有良好的臨牀參考價值。
