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中國心臟康復現狀和發展

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現代心臟康復是一門融合心血管醫學、運動醫學、康復學、營養學、心理學、行爲醫學和預防醫學,形成可量化、可執行的無創心臟病學臨牀實踐體系。心臟康復的目的是使患者軀體、心理、社會、職業和情感儘快恢復到健康狀態,降低再次發病率,降低早死風險。

中國心臟康復現狀和發展

心臟康復治療在許多國家已經是心血管病治療的重要組成部分。在美國,心臟康復納入臨牀醫療質量評估體系,心臟康復的缺失意味着醫療質量評估不合格;在德國,醫生如果不推薦自己的患者進行心臟康復,會被醫療委員會調查,職業生涯將有很大影響。對患者來說,德國的醫療保險強制要求患者做心臟康復,如果患者沒做心臟康復,再次發生心臟事件時,保險的賠付率就必須下降。目前全球有1/3的國家開展心臟康復,主要集中在高收入國家和中等收入國家。

我國心臟康復發展很快,全國開展心臟康復的醫院數量從2012年的30餘家發展到目前400家,5年時間增長10倍多,提示我國心血管專家充分意識到心臟康復對患者的價值。但,即使如此,我國開展心臟康復醫院的數量從分佈密度上看只有13,2/100百萬人口,仍然遠遠低於發達國家水平,我國開展心臟康復的醫院多數集中在東南沿海經濟發展較好地區,西北西南地區基本空白。2012年調查顯示,50%的心血管專科醫務人員不知道心臟康復,58%的醫務人員對心臟康復不感興趣。對我國醫院人員的調查顯示,促進我國心臟康復發展,需要培訓專業心臟康復人員,獲得政府和醫院的支持,組建多學科合作團隊,建立心臟康復轉診系統。

對於目前已經開展心臟康復的專科,存在的問題包括,人才缺乏專業化,醫務人員的工作職責混淆,醫生做運動治療師的工作,護士身兼數職,沒有運動治療師參與心臟康復。心臟康復臨牀操作中忽視心臟康復綜合評估,缺乏全面個體化心臟康復處方,即使經過評估,處方仍然爲普適性處方,沒有針對不同患者的具體問題、治療目的進行處方制定,同時也缺乏對處方的執行監管。缺乏設計對心臟康復流程中的質量控制數據評價。心臟康復沒有形成真正的專業學科。

我國心臟康復發展,需要首先加強心臟康復專科建設,建立以心血管醫生爲主體的包括護士和運動治療師爲主要成員的心臟康復團隊,營養師、心理師和藥師可以兼職。不僅要加強新康復中心的硬件建設,更要重視心臟康復中心軟實力提升,包括心臟康復中心人員專業能力、科學個體化心臟康復評估和處方制定、臨牀效果、行爲效果、健康效果、服務效果的評估方案以及質量改進工作流程。臨牀除開展標準化心臟康復工作,加強心臟康復質量控制外,需加強中國本土心臟康復研究,用研究數據推動政府、保險和患者的支持。

心臟康復模式正在從傳統的醫院心臟康復中心模式,逐漸發展爲三種心臟康復模式的轉換,高危患者接受心臟康復中心監護下心臟康復,中危患者可以在接受2周-6周心臟康復中心監護下治療之後,轉換爲家庭康復,低危患者可以直接接受家庭康復指導。三種模式的不同主要表現在執行地點不同,但具體執行方案完全相同,患者都需要在醫院內接受系統全面的風險評估,接受個體化心臟康復處方,接受至少30分鐘的1對1指導,接受至少3次再評估和處方更新,接受心臟康復結局評估。不同心臟康復模式的出現,促進了家庭心臟康復工具和監護工具的發展,促進心血管功能評估醫學的發展。對心血管功能評估醫學的未來發展方向,要求科學、量化、實時、動態、易操作,表現爲醫院場景和實時遠程評估相結合,醫院場景評估包括風險篩查評估、疾病狀態評估、猝死風險評估,實時遠程評估包括遠程心電、血壓、脈氧、體重、血脂、血糖、飲食、運動行爲、睡眠、壓力狀態,甚至包括無創血流動力學、腦電活動的評估。從而讓心血管疾病的治療,跨越空間軸和時間軸,實現多角度、實時、精準個體化治療。

心臟康復治療手段中,五大康復處方是基石,但並不限於此,在臨牀實踐中,有許多心臟康復技術已經在特定疾病中展現效果,包括心臟重症和I期心臟康復中實施物理療法、中醫藥鍼灸導引治療、針對心臟病患者的呼吸肌訓練技術以及牀上肌力訓練技術等。針對難治性心肌缺血或無法接受有創治療的心肌缺血患者,採用精準運動治療、體外反搏治療以及正在驗證中的體外震波技術,已經證實通過促進側枝循環開放、改善內皮功能和斑塊負荷,實現改善心肌缺血的目的。針對心肌細胞壞死再生的難題,通過精準運動治療、結合中醫藥技術和基因療法,基礎研究已經發現可以促進心肌細胞增殖和心臟病理重構的改善。針對神經-內分泌-免疫功能的調節,已經有基礎研究和臨牀研究證實通過運動療法、腸道菌羣營養調整等技術,改善神經、內分泌、免疫功能。結合通訊、網絡技術和智能家居技術的心臟康復機器人已經在研究中。

這些不斷髮展的心臟康復技術,將不斷促進心臟康復學科的發展,心臟康復不僅僅是病後康復,而是貫穿於整個心血管疾病的預防和治療,在心血管疾病預防階段,心臟康復五大處方發揮重要作用,在疾病發生之後後,多種物理技術、特殊運動治療、特殊營養治療結合五大康復處方實現對疾病發展的控制和逆轉。可以復治療技術是無創心臟病學治療的核心,是對生命健康的重新規劃。

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